Ataxias Dominantes
Grupos de Ataxias
Hereditárias
As ataxias hereditárias formam um grupo heterogêneo de doenças que possuem, como característica comum, o fato de serem geneticamente determinadas. São subdividas em dois grandes grupos: as autossômicas recessivas e as autossômicas dominantes (existem, ainda, as raras formas ligadas ao cromossomo X e as determinadas por mutações no DNA mitocondrial).
As ataxias recessivas, em geral, afetam vários sistemas como o cardiovascular, o endocrinológico, o visual. Os primeiros sintomas se manifestam usualmente antes dos 20 anos de idade (embora muitos pacientes já tenham manifestações clínicas na infância).Uma das primeiras ataxias desse grupo a ser descrita foi a Ataxia de Friedreich, cujos primeiros sintomas já podem aparecer na infância. Trata-se da ataxia recessiva de maior prevalência mundial.
Já as ataxias dominantes se iniciam geralmente na fase adulta, mas podem ter início precoce (abaixo dos 20 anos de idade) quando ocorre um fenômeno genético conhecido como “antecipação”. Nas ataxias dominantes em que ocorre esse fenômeno, o surgimento dos sintomas pode se apresentar de forma mais precoce nas gerações posteriores da mesma família. A Doença de Machado Joseph (SCA3 ou DMJ) é o tipo de ataxia dominante de maior ocorrência mundial.
Há várias ataxias dominantes descritas, particularmente as incluídas sob nome de espinocerebelares, ou SCAs (do inglês: Spino-cerebellar Ataxias). Atualmente, há cerca de 100 SCAs descritas , além de outras ataxias dominantes como a DRPLA (Atrofia dentato-rubro-palidusiana). Como essas ataxias possuem muitas características em comum, a investigação clínica torna-se difícil, já que há sobreposição clínica entre as diferentes SCAs. Por outro lado, dentro de uma mesma família pode haver grandes variações de sintomas entre diferentes membros. Atualmente, com os avanços da genética molecular, começou-se a compreender melhor a fisiopatologia dessas doenças, possibilitando o aconselhamento genético das famílias.
Os sintomas comuns que acometem essas doenças são basicamente: andar cambaleante, incoordenação motora em membros superiores e inferiores, fala disártrica (enrolada), problemas na visão e na deglutição (como se o portador estivesse alcoolizado). Podem iniciar-se e se manifestar de várias formas: tonturas ou perda de equilíbrio, fala enrolada, marcha cambaleante, dor nos músculos e articulações, nas pernas, joelhos, coluna, câimbras, dificuldade na visão, diplopia, distonia (contração muscular involuntária), engasgos, entre outros sintomas. Eles vão incapacitando o portador, tornando-o cada vez mais dependente de terceiros e levando-o, muitas vezes, a uma cadeira de rodas. Vale salientar, contudo, que as habilidades cognitivas usualmente permanecem preservadas na maioria dos pacientes.
As ataxias hereditárias também podem ser classificadas a partir do mecanismo de herança do gene com a mutação genética. Nas ataxias dominantes, basta a presença da mutação de um gene para que a doença se manifeste. Ou seja: geralmente um dos pais é portador da mutação e a transmite para as gerações seguintes. Nas recessivas, é necessário que ambos os pais contenham um gene alterado e transmitam-no para que o filho seja afetado e apresente a doença. Nesses casos, os pais, carregadores da mutação, não possuem manifestação nenhuma da doença, pois ela só se manifesta quando há duas cópias do gene alterado.
Outra diferença fundamental é que as dominantes atacam basicamente o sistema neurológico; enquanto as recessivas, geralmente, possuem acometimento multissistêmico – afetando outros sistemas além do sistema nervoso central (podendo causar, assim, problemas cardíacos, hormonais, visuais).
Adquiridas
As ataxias também podem ser adquiridas. Não têm um componente genético envolvido, podendo ser causadas por abuso de álcool ou drogas, intoxicação por metais pesados ou por disfunções do sistema neuroimunológico (como a esclerose múltipla).
Atualmente não há cura para as ataxias hereditárias nem para a maioria das adquiridas. Algumas das ataxias hereditárias podem se beneficiar, por exemplo, de tratamento com interferons (medicações que modulam a resposta do sistema imunológico) ou com a suspensão do agente causador da deterioração cerebelar.
Deve-se, contudo, ressaltar a importância das terapias de reabilitação por meio do acompanhamento com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisiatria, além do suporte psicológico com acompanhamento individualizado e em sessões de grupo. Visa-se, assim, oferecer ao portador de ataxia uma melhor qualidade de vida, procurando torná-lo independente no manejo das mais variadas atividades pelo maior tempo possível. Os avanços da genética molecular, das técnicas de silenciamento gênico e das terapias celulares representam possibilidades promissoras para todos os portadores de ataxia e significarão, em um futuro cada vez mais próximo, a possibilidade de tratamento definitivo desse grupo de doenças.
*Com supervisão: Dr. Charles Marques (Depto. de Genética da USP -Ribeirão Preto) e Dr. Marcondes França Jr. (Depto. de Neurologia da Unicamp).
A seguir, você verá a descrição de cada tipo de ataxia (texto retirado de “Living with Ataxia”)
Ataxias Dominantes
DRPLA – Ataxia Dentato-Rubro-Palido-Luisiana
DRPLA é uma enfermidade rara cuja denominação provém das partes do cérebro mais afetadas pela enfermidade. O gene responsável pela DRPLA foi identificado por uma equipe de pesquisadores no Japão, em 1994. DRPLA faz parte de um grupo de desordens neurológicas (que inclui SCA1, SCA2 e SCA3) causadas por uma espécie particular de gene alterado conhecida como repetição expandida de trinucleotídeos. Não se sabe porque os genes que são importantes para o sistema nervoso tendem a apresentar esse tipo de mutação, ou como exatamente estas mutações causam as enfermidades. Mas, sendo as mutações gênicas similares, algumas das respostas para SCA1 e SCA3 podem surgir dos investigadores que estudam DRPLA.
A maioria dos pacientes com DRPLA não se queixam de ataxia, porque outros sintomas são mais proeminentes que a ataxia. De qualquer forma, a ataxia pode ser visível, particularmente a falta de coordenação ou o tremor das mãos e dos braços. DRPLA geralmente conduz a muitas outras anormalidades de movimentos dos membros, incluindo movimentos involuntários (coréia e distonia), tremor e rigidez. A epilepsia (de acesso mioclónico) pode estar presente particularmente naqueles com início dos sintomas na infância ou na adolescência. A presença de epilepsia distingue a DRPLA de outras ataxias.
DRPLA é uma enfermidade autossômica dominante (cromossomo 12). Uma prova genética pode determinar se a mutação gênica está presente ou não. Ainda que nenhum tratamento possa deter a evolução dos sintomas, os medicamentos podem ajudar a controlar ataques, tremores e rigidez.
EP1/EP2/EP3/EP4 – Ataxia Episódica
Existem dois tipos diferentes de ataxia episódica; ambas desordens autossômicas dominantes com sintomas em geral começando na adolescência. Os sintomas mais destacados usualmente são episódios de ataxia e disartria (alteração da fala). Em geral na EA1 os episódios são muito breves, com duração de segundos a minutos, e são freqüentemente associados com convulsões musculares. Na EA2 os episódios duram muito mais tempo (horas), não estão associados com convulsões musculares e, com freqüência, o nistagmo (movimento involuntário dos olhos) pode ser observado mesmo entre os surtos. EA2 pode ser tratada e os surtos controlados com acetazolamida, mas esta droga parece não ajudar nos episódios de EA1.
O gene responsável por EA1 (cromossomo 12) foi identificado em 1994 por uma equipe de pesquisadores no Oregon – EUA. Sendo a enfermidade pouco comum e devido a cada família com a doença apresentar uma mutação gênica diferente, a prova genética não é clinicamente disponível. O diagnóstico é usualmente baseado na história do paciente, na história familiar, no exame neurológico, nos resultados de EMG (para caracterizar a convulsão muscular) e na reação a acetazolamida.
Como o gene responsável pela EA2 (cromossomo 19) ainda não foi identificado, ainda que não é possível uma comprovação genética.
SCA1 – Ataxia de Marie
Características (extraído do livro “Living With Ataxia”)
A ataxia de Marie é também conhecida como ataxia de Pierre Marie, doença de Schut ou ataxia espinocerebelar tipo 1 – SCA1 ou ainda atrofia olivopontocerebelar hereditária (OPCA). As pesquisas em SCA1 começaram nos anos 40, conduzidas por dois neurologistas norte-americanos cujas famílias estavam com suspeita de SCA1. O êxito na pesquisa da SCA1 ocorreu em 1993 quando pesquisadores no Minesota e no Texas – EUA identificaram o gene responsável. A descoberta do gene SCA1 foi somente o início para os pesquisadores, que ainda estão trabalhando para compreender suficientemente bem essa síndrome e encontrar um tratamento efetivo ou até a sua cura. Mas encontrar o gene foi muito importante, porque agora pela primeira vez existe um teste genético capaz de diagnosticar com precisão essa espécie de ataxia.
Os sintomas iniciais da SCA1 geralmente ocorrem na idade adulta, com a média de idade sendo entre os 30 e 40 anos. Os primeiros sintomas usualmente são a falta de coordenação das mãos e a dificuldade de caminhar. As dificuldades com a deglutição e com a fala são freqüentes após alguns anos. Alguns indivíduos desenvolvem sintomas adicionais tais como neuropatia (perda sensorial e de reflexos nas pernas ou nos pés), espasticidade, fraqueza ou lapsos de memória; embora esses sintomas não estejam presentes em todas as pessoas com SCA1. Quando o início dos sintomas ocorre na juventude (antes dos 20 anos), os sintomas adicionais são mais freqüentes. A duração dos sintomas em SCA1 varia de uma pessoas para outra e parecem variar um pouco de uma família para outra.
SCA1 é uma doença autossômica dominante (cromossomo 6); isto significa que indivíduos de ambos os sexos tem a mesma probabilidade de herdar o gene e desenvolver a enfermidade, e que ela passa diretamente de uma geração para outra sem saltar gerações. Um filho de uma pessoa com SCA1 tem uma probabilidade de 50% de herdar o gene alterado.
SCA2 – Ataxia Espinocerebelar Tipo 2
É uma doença autossômica dominante (cromossomo 12) com início na idade adulta e com sintomas similares a SCA1 e SCA3. As pessoas com SCA2 tem freqüentemente, além da ataxia, neuropatia e movimentos muito lentos dos olhos. Cãibras musculares e tremores são os primeiros sintomas em muitas pacientes. O gene foi identificado por pesquisadores na Califórnia – EUA, França e Japão, em 1996, já existindo agora um teste genético clinicamente disponível.
SCA3 – Ataxia Espinocerebelar Tipo 3 – Doença de Machado Joseph
Reprodução integral do texto de Doença de Machado-Joseph – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
O que é a Doença de Machado-Joseph?
A Doença de Machado-Joseph (DMJ) é uma doença crônica que afeta estruturas neurológicas responsáveis principalmente pela coordenação dos movimentos e pelo equilíbrio. Tem um início sutil, em algum momento a vida adulta, e progride de forma gradual, afetando principalmente o caminhar, produzindo oscilações e desvios para os lados e, com o passar do tempo, até mesmo quedas.
A DMJ é uma doença genética. Ela é herdada de modo autossômico dominante, o que quer dizer que todo(a) doente a herdou de um de seus genitores; e que os(as) filhos(as) de um doente poderão também apresentar a condição.
Como são os seus sintomas?
O início da DMJ quase sempre se manifesta por desequilíbrio para caminhar. Isso pode acontecer nas mais variadas idades: houve pacientes que começaram a apresentar a condição aos 10 anos, e houve outros que a apresentaram aos 72 anos. Uma idade que se pode tomar como a média de início, entretanto, seria a dos 32 anos de idade.
Esse desequilíbrio é chamado pelos médicos de “ataxia”, e é progressivo. Mas a ataxia não envolve somente o caminhar. Com o passar do tempo, a ataxia pode atingir também a fala, que se torna mal articulada. Em muitos pacientes, esse vai se tornar seu principal problema: a dificuldade de comunicação. Embora intelectualmente normais, essas pessoas não conseguirão se expressar bem através da fala.
A ataxia também pode, com o tempo, atingir os movimentos finos das mãos: os doentes terão dificuldade em escrever, em usar seus utensílios, etc.
Um outro grupo de sintomas importantes são as manifestações oculares. Entre essas manifestações, poderá haver dificuldade de o movimento dos dois olhos ser bem coordenado. Com isso, os dois olhos não fixarão exatamente a mesma imagem cada um. Cada olho poderá fixar pontos diferentes no seu campo de visão. É isso que provoca mais uma dificuldade importante: a visão dupla. A visão dupla é mais aparente quando o paciente olha para longe. Ela é facilmente corrigida se o paciente fechar um dos olhos.
Outros sintomas também podem aparecer, e são às vezes mais perceptíveis para o médico do que para o doente, pois não provocam muita limitação. Em alguns doentes, poderá aparecer uma rigidez que torna os movimentos mais lentos e difíceis de serem executados. Em outros doentes, poderão aparecer uma redução da massa muscular e algum formigamento nos pés.
A DMJ NÃO CAUSA deterioração mental: os pacientes mantêm-se lúcidos, inteligentes e com a memória normal. Entretanto, como se trata de uma condição muito limitante, muitos sofrerão de depressão e de isolamento social. Por isso, podem ser comuns as dificuldades de conciliar o sono, a tristeza e alguma irritabilidade.
Como ela é herdada?
A DMJ é uma doença de herança autossômica dominante. Isso quer dizer que ela é uma “doença vertical”, que aparece em todas as gerações de uma família, até onde as pessoas podem se recordar. O diagrama a seguir apresenta uma possível árvore genealógica de uma família com essa doença. Os quadrados simbolizam homens, as bolas simbolizam mulheres. As bolas ou quadrados escuros simbolizam os doentes e as brancas, os sadios. Cada linha horizontal é uma geração. As linhas verticais unem os pais e seus filhos. Imaginem então que esses desenhos simbolizam avós, pais, filhos e netos:
Pode-se perceber que existem filhos de doentes que não herdam a doença (como o irmão da avó, na figura), enquanto outros a herdam. Como isso acontece?
Todos nós herdamos dois genes para cada função corporal. Um gene nós herdamos da mãe e o outro gene, nós herdamos do pai.
O gene que, quando alterado, provoca a doença de Machado-Joseph, é chamado de MJD1. Como nós herdamos dois genes, todos nós temos duas cópias do gene MJD1 – tanto as pessoas sadias, como as doentes. Entretanto, para que nós não tenhamos a doença, as duas cópias do gene MJD1 (tanto a herdada do pai, como a herdada da mãe) devem ser normais. Se uma estiver alterada, mais cedo ou mais tarde ela vai provocar o início da doença. Então, vejamos agora como fica a herança da mesma família mostrada acima, agora com a anotação dos genes de cada pessoa. O gene MJD1 normal, nós vamos chamar de “N”; o gene alterado, nós vamos chamar de “A”. Você pode notar que todo mundo, nessa família, vai ter dois genes anotados embaixo de si.
Agora podemos compreender porque um filho de uma pessoa afetada pode não herdar a doença. Observe o irmão da avó: ele não é doente, porque seus dois genes são N. Ele herdou um gene normal de sua mãe sadia (a bisavó da família) e, por sorte, herdou também um gene normal de seu pai doente (o bisavô da família).
Isso acontece porque as pessoas doentes têm dois genes: um gene será alterado (A) e outro gene será quase sempre normal (N). As pessoas doentes transmitem apenas um desses dois genes para cada um de seus(suas) filhos(as). Qualquer um dos dois genes pode ser transmitido. Isso quer dizer que um(a) filho(a) poderá tanto receber o gene N – e nunca apresentar a doença, nem a transmitir para os seus futuros filhos – como poderá receber o gene A, com as mesmas chances. É por isso que os médicos dizem que o risco de um(a) filho(a) herdar a doença de seu pai ou sua mãe doente é de 50%.
Esse tipo de herança é chamado de herança autossômica dominante. Ela é característica da DMJ, bem como de uma série de outras ataxias semelhantes, porém causadas por outros genes. Como o início da doença acontece, em geral, depois da idade reprodutiva, a maioria das pessoas portadoras da DMJ acaba tendo filhos antes de saber que terá a doença
Como se diagnostica a DMJ?
Foi somente em 1994 que se descobriu qual era exatamente o gene responsável pela doença. Esse gene – o MJD1 do qual já falamos – está localizado dentro do cromossomo 14. A sua função ainda permanece desconhecida. Apesar de não sabermos exatamente para quê esse gene serve, sabemos que ele apresenta uma seqüência repetitiva de moléculas que varia de tamanho. Essas moléculas que se repetem são representadas pelas letras CAG. Uma seqüência CAG, no código genético, codifica o aminoácido glutamina. Os genes normais (N) contêm entre 12 e 37 repetições da seqüência CAG. Os genes alterados (A) contêm mais de 56 repetições CAG.
Essa descoberta tornou possível a realização de um exame molecular, a partir de uma coleta de sangue do paciente. Esse exame “mede” o tamanho das seqüências CAG dos dois genes de cada pessoa. Se uma das seqüências for maior de 56 repetições, então o exame laboratorial identifica a presença de uma mutação. Nós já sabemos que basta um gene alterado – uma mutação – para causar a doença.
A técnica básica desse exame é denominada de PCR (do inglês “polymerase chain reaction”), seguida do acréscimo de uma sonda de DNA que marca as CAGs. O material genético depois passa por uma eletroforese, o que separa os pedaços de DNA de acordo com seu tamanho. Isso possibilita identificar pedaços pequenos (com poucas CAGs – os que se encontram nos genes normais) e pedaços grandes (com muitas CAGs – os que se encontram nos genes mutantes ou alterados).
O que causa a DMJ?
Se você leu a seção acima, pode compreender o que sabemos sobre a causa da DMJ. Se toda a pessoa doente tem um gene com uma seqüência CAG grande, maior do que 56 repetições, então é isso que causa a doença.
Mas não sabemos ainda exatamente porque isso causa a doença.
O que sabemos é que a seqüência CAG do gene produz, por sua vez, uma proteína na qual haverá repetidos aminoácidos glutamina. Se os genes de uma pessoa contêm, por exemplo, cada um, 15 e 70 repetições CAG, isso quer dizer que uma parte das proteínas por eles produzida terá 15 glutaminas, e outra parte terá 70 glutaminas. Sabemos que, quando uma proteína contém mais de 40 glutaminas, essa proteína não é mais digerida dentro da célula, e passa a se acumular dentro das estruturas celulares. Essa é provavelmente a causa da doença. Nossos neurônios não foram feitos para acumular essas “poliglutaminas”. É possível que o seu acúmulo provoque a disfunção dos neurônios e, mesmo, sua morte.
As poliglutaminas expandidas que se depositam no neurônio
O que sabemos da origem histórica da DMJ?
A DMJ foi primeiro descrita em 1972 por dois grupos de investigadores norte-americanos. A primeira família descrita descendia de William Machado, um habitante da ilha de São Miguel, no arquipélago dos Açores. A segunda família também descendia de açorianos provenientes dessa mesma ilha. Essas duas famílias norte-americanas moravam, na ocasião, na costa leste dos Estados Unidos. Em 1976, uma terceira família foi identificada, dessa vez na costa oeste daquele país. Essa família também era de origem açoriana (porém da ilha de Flores) e se chamava “Joseph”. A partir desse ano, a comunidade de investigadores clínicos concluiu que as três famílias deveriam ter a mesma doença, que passou a ser chamada com o nome das primeiras famílias reconhecidas: “Machado-Joseph”.
Como se reconheceu que em todas havia uma ancestralidade açoriana, um grupo de investigadores partiu para aquelas ilhas. Reconheceu-se, então, que entre os açorianos essa doença era muito mais freqüente do que se esperava.
Hoje em dia, sabemos há doentes com DMJ nas mais variadas populações: entre portugueses, franceses, alemães, norte americanos, negros norte e sul-americanos, entre japoneses, chineses, indianos e até mesmo entre aborígenes australianos. Existem evidências de que muitos desses doentes tenham herdado essa condição de longínquos antepassados portugueses. Você deve se lembrar de como os portugueses eram importantes e dominavam o comércio marítimo há 400-500 anos atrás. Supõe-se que foi justamente através das navegações daquela época, que a DMJ se difundiu.
No Rio Grande do Sul, a história foi mais ou menos semelhante. Nosso Estado praticamente não tinha população até a vinda dos açorianos, a partir de 1750. Com essa imigração, nossa população surgiu e se estabeleceu. É bem possível que alguns dos imigrantes daquela época fossem portadores do gene alterado, e que o tenham transmitido aos seus descendentes até as gerações atuais. Sabemos, por exames moleculares, que os doentes gaúchos herdaram o gene que se originou da ilha de Flores, no arquipélago açoriano.
O que se pode fazer para melhorar seus sintomas?
Embora não exista um tratamento que interrompa o curso da doença, ou que previna a doença entre as pessoas ainda sem sintomas, muitos cuidados podem ser tomados para melhorar a qualidade de vida dos doentes.
Os principais cuidados são a fisioterapia motora e a fonoaudiologia. Ambas auxiliam na preservação das funções motoras. Ensinam aos pacientes como lidar com situações tais como o engasgo e a marcha desequilibrada.
Eventualmente, pode ser necessário o uso de um medicamento para diminuir algum sintoma. Esse parece ser o caso quando o paciente apresenta muita rigidez. Alguns remédios diminuem a rigidez, mas seu uso deve ser bem ponderado, pois efeitos colaterais podem aparecer. O especialista habilitado na sua prescrição é o neurologista.
Em outros casos, mais comuns, o uso de uma medicação anti-depressiva está indicado e pode trazer grande alívio dos sintomas. Já comentamos que a DMJ traz muita incapacitação funcional: o doente deixa paulatinamente de caminhar, de se comunicar e de realizar suas tarefas. Isso traz um enorme sentimento de perda e de tristeza. Esse sentimento – essa depressão – pode, por sua vez, vir a piorar os sintomas motores, produzindo ainda mais limitação. Por isso, é possível que, em muitos casos, o uso judicioso de um anti-depressivo melhore a qualidade de vida do doente e mesmo de sua família.
O que se pode fazer para ajudar as pessoas que estão em risco de herdarem a DMJ?
As pessoas de uma família que tem o diagnóstico de DMJ, podem querer fazer o teste para saber se herdaram a doença antes mesmo de manifestarem os sintomas. Este teste, realizado em pessoas assintomáticas é chamado de “Teste Preditivo para a DMJ”.
Este teste é freqüentemente solicitado pelos interessados, para auxiliar suas decisões relacionadas aos seus planos futuros no que diz respeito à família, ao trabalho, etc. Outras pessoas fazem o teste apenas por “necessitar saber”.
Os laboratórios costumam realizar esse teste nos indivíduos que tenham 50% de risco de virem a apresentar a condição. É o caso do segundo filho (da última linha) apresentado na Figura 2. Ele é sadio e jovem, e não se sabe ainda se herdou ou não a mutação de sua mãe.
O Teste Preditivo para DMJ compreende uma pré-avaliação onde serão revisados os motivos que levam à decisão de realizá-lo, e o possível impacto de um resultado positivo ou negativo. Este teste é confidencial e sigiloso. O seu resultado somente é dado para o indivíduo que o realizou. Não fica no arquivo hospitalar dessa pessoa.
Como não se conhece ainda uma cura ou um tratamento preventivo para a DMJ, é importante que se compreenda que esse teste preditivo não trará conseqüências “médicas” – quer dizer, medicações ou outros tratamentos.
Uma vez que a motivação para se realizar esse teste é de foro íntimo e individual, e que ao mesmo tempo não há um tratamento disponível, esse teste preditivo não deve ser realizado em crianças e adolescentes.
Onde você pode encontrar mais informações e cuidados?
1) Você pode procurar atendimento no nosso ambulatório, ou seja, no:
Programa de Doenças Neurogenéticas
Ambulatório de Ataxias
Serviço de Genética Médica
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2350
90.035-903 Porto Alegre Brasil
Fones (51) 33168309 e 33168423
Fax (51) 33168010
2) Há inúmeras páginas da Internet nas quais você pode obter mais informações. Abaixo, nos listamos os mais conhecidos:
a) Associação Lusa: www.lusaweb.com/
b) Universidade do Porto: webhome.idirect.com/~albri/
c) National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Maryland, EUA: www.ninds.nih.gov
d) International Joseph Disease Foundation, California, EUA: www.ijdf.net
e) National Organization for Rare Disorders (NORD): www.rarediseases.org
f) National Ataxia Foundation, do Minessota, EUA: www.ataxia.org
g) International Network of Ataxia Friends (INTERNAF): www.wemove.org
SCA3 – Doença Machado-Joseph (extraído de “Living With Ataxia”)
A ataxia ou doença de Machado-Joseph (MJD), também conhecida como SCA3 – ataxia espinocerebelar tipo 3, é uma forma de ataxia hereditária autossômica dominante (cromossomo 14). O nome Machado-Joseph provém dos nomes das duas primeiras famílias descritas com esta condição, em 1972. Ambas as famílias eram originárias das ilhas portuguesas de Açores. Inicialmente pensou tratar-se de uma enfermidade muito rara somente encontrada em certos grupos étnicos isolados, mas a pesquisa genética revelou que a SCA3 é de fato mais comum do que a SCA1. O gene responsável pela SCA3 foi identificado por uma equipe de pesquisadores do Japão, em 1993. Assim como a SCA1, um teste genético pode diagnosticar com precisão a presença ou a ausência do gene alterado que causa SCA3.
Os sintomas podem ser mais amplos do que os da SCA1. Como na SCA1, a enfermidade normalmente começa na idade adulta e progride através dos anos. Já foram constatados casos com início na adolescência e outros até com a idade de 70 anos. Como em todas as formas de ataxia, o primeiro sintoma geralmente é a falta de equilíbrio, seguido depois pela falta de coordenação nas mãos e dificuldades na fala. Alguns indivíduos notam visão dupla. Para o médico, a limitação de movimentos dos olhos, movimentos oculares anormalmente lentos ou o olhar fixo pode ser um sinal de que se trata de SCA3.
Com a evolução, sintomas neurológicos adicionais como espasticidade, rigidez, perda de volume e força muscular e lentidão de movimentos são comuns. Embora ainda não exista tratamento para essa enfermidade, sintomas como fadiga, depressão, distúrbios do sono, dores e tremores, presentes em alguns indivíduos afetados, podem melhorar com medicação adequada.
SCA5 – Ataxia Espinocerebelar Tipo 5
Também conhecida como ataxia de Holmes, devido ao fato do Dr Gordon Holmes ter sido o primeiro a descrever a enfermidade, em 1907, ou ainda ataxia de Lincoln, porque o presidente norte-americano Abraham Lincoln tinha um parente com essa condição. A SCA5 é uma forma de ataxia autossômica dominante (cromossomo 11). Seus efeitos parecem ser muito mais limitados ao cerebelo do que em outras ataxias dominantes. O gene responsável pela SCA5 ainda não foi identificado, assim não existe ainda comprovação genética para essa enfermidade.
O início dos sintomas na SCA5 pode chegar mais tarde que em outras ataxias, em geral depois dos 50 anos de idade. Os sintomas da SCA5 geralmente se restringem a falta de coordenação das mãos, braços e pernas, dificuldade de equilíbrio ao caminhar e disartria. Desde que a mente, a deglutição, a digestão, o controle urinário e a força física geralmente não são afetados, as pessoas com SCA5 normalmente continuam vivendo de forma independente.
SCA6 – Ataxia Espinocerebelar Tipo 6
É uma doença autossômica dominante (cromossomo 19) com teste genético já disponível.
SCA7 – Ataxia Espinocerebelar Tipo 7
Também denominada ataxia cerebelar autossômica dominante tipo 2 ou ataxia com retinose pigmentar, é uma forma de ataxia autossômica dominante (cromossomo 3) na qual os primeiros sintomas em geral se relacionam com a visão. As pessoas afetadas notam mudanças na acuidade visual e na visão das cores. Além dos sintomas de ataxia, podem ser perceptíveis movimentos lentos dos olhos e leves modificações sensoriais ou de reflexos. Os sintomas parecem começar um pouco mais cedo neste tipo do que em algumas outras ataxias de início na idade adulta, com uma média de início entre os 20 e 30 anos. Algumas vezes o início dos sintomas ocorre na infância (foram relatados casos de início aos 4 anos de idade). A pronta identificação desta enfermidade pode ajudar os pacientes a adaptarem-se melhor às modificações de visão e de mobilidade. A prova genética através de teste de DNA já é possível porque o gene já foi identificado.
SCA8 – Ataxia Espinocerebelar Tipo 8
É uma doença autossômica dominante (cromossomo 13).
SCA10 – Ataxia Espinocerebelar Tipo 10
É uma doença autossômica dominante (cromossomo 22).
SCA 12
A Ataxia Espinocerebelar Tipo 12 (SCA 12) é uma forma de ataxia cerebelar autossômica dominante recentemente identificada e associada com uma expansão do trinucleotídeo CAG no cromossomo 5q31-q33 do gene PPP2R2B entre os marcadores D5S436 a D5S470. Pessoas afetadas pela SCA 12 possuem de 55 a 78 cópias desta repetição (alelo expandido).
Ataxias Recessivas
AT – Ataxia Telangiectasia – Síndrome de Louis Bar
A ataxia telangiectasia é uma doença autossômica recessiva (cromossomo 11) em que a ataxia é um destacado sintoma. O gene responsável, que aparentemente exerce função importante na reparação de danos do DNA, foi identificado em 1995 por uma equipe de pesquisadores em Israel.
Os sintomas neurológicos da ataxia telangiectasia começam cedo; a ataxia é freqüentemente notada quando a criança começa a aprender a andar. Adicionalmente, alguns indivíduos afetados tem moderado retardo mental ou raciocínio lento. Além da ataxia, a dificuldade de movimentos é complexa e pode incluir movimentos involuntários, lentidão de movimentos, controle da saliva e distonia (contrações musculares prolongadas que podem causar contorções e movimentos repetitivos). Muitos pacientes têm como característica um movimento anormal dos olhos, chamado apraxia oculomotora, em que há dificuldade na movimentação dos olhos de um lado para outro sem também mover a cabeça. Com a evolução da condição pode ocorrer neuropatia periférica, o que conduz a fraqueza ou perda sensorial nas mãos, nas pernas e nos pés. A fala e a deglutição tornam-se prejudicadas. Os sintomas neurológicos progridem lentamente durante alguns anos.
Sintomas neurológicos são somente uma parte dos sintomas encontrados em pessoas com ataxia telangiectasia. Tranças anormais de vasos sangüíneos (telangiectasias) na conjuntiva (parte branca dos olhos) e na pele do rosto, das orelhas, ou nas dobras da pele, podem ser observadas até os cinco anos. Estes sinais podem ajudar o pediatra no diagnóstico. Com a progressão da doença, alguns pacientes desenvolvem uma aparência mais velha devido às mudanças na pele, geralmente associadas com a idade (perda de gordura embaixo da pele, cabelo grisalho, etc).
Na ataxia telangiectasia a habilidade do sistema imunológico para combater a infecção e o câncer encontram-se prejudicados. A maioria dos pacientes desenvolvem infecções respiratórias freqüentes ou infecções de pele na infância. Cerca de 20% desenvolvem câncer de algum tipo, geralmente leucemia ou linfoma.
O diagnóstico da ataxia telangiectasia pode ser relativamente simples em pessoas com todas os sintomas característicos, mas pode ser mais difícil naqueles com menor número de sintomas. Os níveis sangüíneos de uma proteína do fígado chamada alfafetoproteina são usualmente altos, e níveis de certas imunoglobulinas podem ser baixos. Características neurológicas e da pele podem ser observadas em um exame físico.
Não há cura para ataxia telangiectasia, mas o tratamento de infecções e o precoce diagnóstico de câncer pode conduzir a uma vida mais longa e mais saudável. O intenso uso de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e outros recursos podem melhorar a mobilidade, a habilidade de comunicação e a realização pessoal.
Alguns pesquisadores acreditam que os portadores do gene da ataxia telangiectasia podem estar mais sujeitos a desenvolver câncer, mesmo sem ter os sintomas da ataxia telangiectasia. Está é uma área de intenso interesse e pesquisa atualmente.
AVED – Ataxia por Deficiência de Vitamina E (extraído de Euro-ataxia)
Este raro tipo de ataxia hereditária é devido a deficiência de vitamina E, com um gene mutante no cromossomo 8 e diferentes pontos de mutações. A proteína codificada pelo gene é normalmente encontrada no fígado e libera vitamina E no sangue. Pacientes com AVED não assimilam vitamina E, a qual é então imediatamente eliminada, causando essa doença muito similar à ataxia de Friedreich em alguns casos. A falta da vitamina E pode ser tratada com suplementos diários de alfa-tocoferol (substância ativa da vitamina E). É extremamente importante o diagnóstico diferencial entre as duas formas de ataxia, o que pode ser feito por um simples teste de sangue.
Ataxia de Friedreich
Histórico (extraído da MDA e outros)
A ataxia de Friedreich foi a primeira forma de ataxia hereditária a ser distinguida de outras formas de ataxia. Seu nome se origina do médico neurologista alemão Nicholaus Friedreich (1825-1882), professor de Medicina em Heidelberg, Alemanha, o primeiro a descrever, em 1863, a misteriosa doença caracterizada pela perda gradual de coordenação e progressiva degeneração do sistema nervoso. Ele escreveu uma série de artigos sobre nove pacientes, de três famílias diferentes, afetados por um tipo de patologia cerebelar, entre 1863 e 1877. A partir de então outros autores passaram a descrever diversos quadros distintos de ataxias, surgindo então as primeiras classificações das doenças cerebelares. No final do século XIX um número considerável de pacientes tinham sido diagnosticados como tendo a mesma condição e a doença foi pela primeira vez discutida na Sociedade Médica de Londres em 1880.
Em 1988, a pesquisadora Susan Chamberlain e colaboradores localizaram o gene da ataxia de Friedreich no cromossomo 9, descoberta que representou o primeiro passo na pesquisa dos fundamentos genéticos da ataxia de Friedreich.
Em 1996, uma equipe internacional de cientistas, liderada pelo Dr Massimo Pandolfo, anunciou a descoberta do gene da ataxia de Friedreich. Essa descoberta esclareceu a causa genética da doença, acelerou a pesquisa para um completo entendimento do processo da doença e permitiu um teste genético específico para seu diagnóstico.
Em 1997, pesquisadores demonstraram que a proteína, então denominada frataxina, produzida pelo gene da ataxia de Friedreich, denominado X25, faz parte das estruturas de energia celular conhecidas como mitocôndrias, cujo estudo para fins terapêuticos passa a ser prioritário.
Em junho de 1999, foi gerado um camundongo (mouse model) com repetição GAA no gene de Friedreich, o que permitirá aos pesquisadores estudar os efeitos da proteína frataxina.
Muitas vezes a ataxia de Friedreich é referenciada na literatura técnica e médica de língua inglesa pelas suas iniciais FA (Friedreich´s ataxia) ou ainda pela sigla FRDA.
Algumas outras datas significativas:
Em 1957, foi fundada a NAF – National Ataxia Foundation, uma organização sem fins lucrativos com a missão de incentivar e apoiar a pesquisa em ataxias hereditárias.
Em 1996, foi lançada na Internet a INTERNAF – International Network of Ataxia Friends, um serviço de apoio para atáxicos, prestado por voluntários ao redor do mundo.
Em setembro de 1997, pais de filhos com ataxia de Friedreich formam o grupo de discussão FAPG – Friedreich´s Ataxia Parents Group na Internet, para compartilhar apoio e informações sobre a doença.
Em agosto de 1998, realiza-se em Adelaide – Austrália uma conferência internacional sobre a ataxia de Friedreich.
Em dezembro de1998, foi anunciada a formação de uma nova organização, FARA – Friedreich’s Ataxia Research Alliance, com a finalidade de acelerar a pesquisa para tratamento ou cura da ataxia de Friedreich.
No dia 25 de setembro de 2000, é celebrado o primeiro Dia Internacional de Conscientização da Ataxia.
Principais Sintomas (extraído da NAF e outros)
Geralmente os primeiros sintomas da ataxia de Friedreich são observados durante a infância ou nos primeiros anos da adolescência, contudo em alguns indivíduos o diagnóstico tem sido efetuado tão cedo como aos 2 anos ou tão tarde como aos 25 anos. Os primeiros sintomas são usualmente a dificuldade com o equilíbrio, coordenação prejudicada das pernas ou braços (ataxia) e a dificuldade na articulação das palavras (disartria). Uma pessoa com ataxia de Friedreich pode ter dificuldades de movimentos precisos com os lábios e a língua, tornando seu modo de falar mais vagaroso e difícil de entender.
Com o passar do tempo, indivíduos com ataxia de Friedreich freqüentemente notam uma piora de sua coordenação e fala, dificuldade em saber onde estão suas mãos e pés no espaço (senso de posição prejudicado) e fraqueza e perda de massa muscular nas pernas e mãos. A curvatura da espinha dorsal (cifoscoliose) e alta cavidade nos pés (pes cavus) podem ocorrer e requererem tratamento específico. Crescimento do coração, batimento cardíaco irregular ou outros sintomas de problemas cardíacos (cardiomiopatia) podem ocorrer em muitos indivíduos com ataxia de Friedreich; o dano cardíaco pode ser muito brando, mas em alguns casos pode ser severo.
Na ataxia de Friedreich, algumas células do sistema nervoso degeneram. As células mais afetadas são aquelas que transmitem sensações e sinais de movimentos através de longas fibras que interligam o sistema nervoso central (o cérebro e a medula espinhal) com o resto do corpo.
A ataxia de Friedreich não interfere com a capacidade mental, memória ou controle emocional, pois as partes correspondentes do cérebro não são afetadas. As dificuldades de fala não indicam nenhuma perda de habilidade mental.
Outros Sintomas (extraído da NAF e outros)
Cerca de 10% das pessoas com ataxia de Friedreich têm alguma perda de audição. Um percentual similar tem queda de acuidade visual ou mudança na visão das cores. Muitas tem movimentos rápidos e involuntários dos olhos (nistagmo), mas esses movimentos por si só usualmente não interferem com a visão.
Cerca de 10% das pessoas com ataxia de Friedreich desenvolvem diabetes melito, um distúrbio metabólico gerador de uma inabilidade para controlar o nível de açúcar no sangue. A diabetes pode geralmente ser controlada com sucesso através de dieta e monitoração dos níveis de açúcar no sangue, com administração de insulina se necessário.
Cerca de 50% desenvolvem problemas de urgência para urinar ou de incontinência urinária e alguns pacientes apresentam hipotireoidismo.
Hereditariedade (extraído da NAF e outros)
A ataxia de Friedreich é uma doença genética ou hereditária, isto significa que ela é causada por uma anormalidade de um simples gene. Para entender como a doença é transmitida, é importante conhecer alguma coisa sobre células e genes. Cada gene é como um programa que diz à célula como fazer uma determinada proteína (como as proteínas do coração ou da pigmentação da cor dos olhos). Estima-se que os seres humanos tenham cerca de 100.000 genes em cada uma das células do seu corpo; nem todos os genes são ativos em todas as células (por exemplo, um gene de uma célula do coração não necessita estar ativo em uma célula do cérebro). Cada óvulo que uma mulher produz contém uma cópia de cada um dos 100.000 genes, e uma cópia de cada um dos genes do pai está contido em um espermatozóide, assim é que, quando um nova pessoa nasce da união de um óvulo com um espermatozóide, o novo ser tem duas cópias de cada gene, um de cada progenitor.
Todas as pessoas tem genes que não funcionam adequadamente; no caso da ataxia de Friedreich, e também em várias outras doenças hereditárias, os sintomas não aparecem a menos que a pessoa tenha uma dose dupla de um gene alterado ou funcionando mal. Pessoas que tem uma cópia de um gene alterado são chamadas de portadores da ataxia de Friedreich e podem passar seu gene alterado para seus filhos, mas estes portadores não tem nenhum sintoma da ataxia de Friedreich; isto porque a segunda cópia do gene de Friedreich está ainda funcionando bem, e isso é suficiente para prevenir a ocorrência de qualquer sintoma. Somente pessoas que tenham uma dose dupla dos genes alterados, isto é, nenhuma das cópias do gene de Friedreich funciona adequadamente, desenvolve sintomas que são conhecidos como ataxia de Friedreich. Este padrão genético é chamado herança autossômica recessiva e significa que: a) a doença é hereditária; b) uma dose dupla do gene alterado ou funcionando mal é necessária para causar os sintomas; c) a doença pode afetar homens e mulheres com igual probabilidade, e d) é possível carregar o gene alterado sem possuir sintomas da doença.
Estima-se que nos Estados Unidos da América e na Europa, cerca de 1 em cada 100 pessoas é um portador do gene alterado de Friedreich, e 1 em cada 40.000 (ou 50.000, segundo algumas estimativas) é afetado com a ataxia de Friedreich. Em algumas regiões ou grupos étnicos, este número pode ser um pouco mais alto ou mais baixo, mas se você olhar a sua volta em um aeroporto lotado ou em um estádio de futebol, haverá provavelmente várias pessoas portadoras e elas não sabem disso. A maioria das vezes, o desenvolvimento da ataxia de Friedreich em uma criança vem como uma completa surpresa para seus pais, que não tinham maneira de saber que eram portadores do gene de Friedreich. Somente quando dois portadores têm filhos existe a probabilidade de um ou mais desenvolverem a ataxia de Friedreich. Como a criança deve herdar uma cópia defeituosa de ambos os pais portadores, a probabilidade é de 1 em 4 ou 25% de desenvolver ataxia de Friedreich.
Tomando como referência válida as probabilidades acima citadas, isto é, a proporção 1/40.000 (número este proveniente do produto 1%x1%x1/4), podemos estimar que no Brasil, com cerca de 160 milhões de habitantes, existam aproximadamente 4.000 pessoas afetadas pela ataxia de Friedreich; no estado do Paraná, com cerca de 10 milhões de habitantes, 250 pessoas, e na cidade de Curitiba, com cerca de 1,6 milhões de habitantes, 40 pessoas com essa desordem neurológica.
Alguns tipos de ataxia são devidos a uma nova mutação no código DNA que é produzido ao tempo da concepção. Não são transmissões hereditárias dos pais e são freqüentemente referidas como ataxia esporádica. Algumas dessas nova mutações no DNA podem então ser transmitidas em forma dominante.
O Que se Pode Fazer? (extraído da NAF e outros
Algumas coisas são muito importantes de serem feitas por uma pessoa com ataxia de Friedreich e por seus familiares. Mais importante do que tudo, deve haver uma avaliação direta de um médico ou neurologista que conheça todas as possíveis complicações da ataxia de Friedreich. Um indivíduo com ataxia de Friedreich pode necessitar, além de um exame neurológico, de avaliação do cerebelo e medula espinhal com tomografia computadorizada ou ressonância magnética, estudos dos nervos periféricos com eletromiografia, exame oftalmológico, teste audiológico, avaliação e tratamento por um ortopedista, eletrocardiograma, e talvez avaliação por um endocrinologista. Avaliação ou tratamento por fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e urologista podem ser necessários caso a doença progrida.
Pacientes com ataxia de Friedreich e seus familiares deveriam submeter-se a aconselhamento genético. Os membros da família usualmente tem muitas questões sobre as probabilidades que outra criança possa vir a ter a doença, ou ser portadora do gene da doença. Estas questões, bem como as questões sobre o teste genético para confirmação da ataxia de Friedreich podem ser respondidas por um consultor genético. A família deve aprender e conhecer tanto quanto possível sobre a ataxia de Friedreich. Muitos médicos não estão conscientes de todos os aspectos médicos e sociais da ataxia de Friedreich e a família pode ajudar os profissionais de saúde, os parentes e os amigos, aprendendo sobre a doença. A Fundação Nacional de Ataxia (National Ataxia Foundation – NAF) possui uma série de folhetos informativos, uma publicação quadrimestral (Generations) e um lista atualizada anualmente de artigos de pesquisas publicadas. Aprender com outras pessoas e famílias com ataxia, através da Internet por exemplo, pode ser muito útil.
A deficiência de uma proteína parece ser a causa da ataxia de Friedreich e, sendo assim, esta causa pode eventualmente ser tratada. Embora até agora a conexão entre a função da proteína e a causa da ataxia de Friedreich esteja ainda baseada em teoria e observação, ela poderá conduzir a alguma experiência clínica. Atualmente nenhum medicamento está disponível para, com segurança e eficácia, curar ou tratar a causa dessa desordem neurológica, mas a pesquisa atual representa um significativo avanço. Ela nos oferece agora uma nova e válida razão para esperar que um tratamento para deter ou diminuir a evolução da ataxia de Friedreich possa estar no horizonte.
Repetição GAA (extraído de MDA e outros)
A mutação mais comum na ataxia de Friedreich é uma expansão de um segmento de DNA conhecido como repetição GAA, um cordão de três nucleotídeos (unidades de DNA) repetidas muitas vezes. O trinucleotídeo GAA (guanina-adenina-adenina) é repetido entre 7 a 22 vezes em pessoas sem ataxia de Friedreich, mas em pessoas com ataxia de Friedreich as seqüências de GAA são repetidas de 200 a mais de 1.000 vezes. Em geral, de acordo com os pesquisadores, quanto maior a repetição GAA mais precoce e mais severa é a doença. Até agora, quase todos os pacientes de ataxia de Friedreich estudados tem a repetição GAA extra em ambos os cromossomos (número 9), contudo os segmentos da repetição não tem o mesmo comprimento em cada um deles.
O trecho codificador do DNA de um determinado gene contém uma trinca do sistema de código onde cada trinca codifica eventualmente um aminoácido específico na proteína final produzida. Contudo, nem todas as trincas vistas como uma seqüência inteira de DNA de um gene contribuem para a proteína final. Os segmentos que efetivamente codificam para partes da proteína são denominados exons e podem conter centenas de diferentes trincas. Diferentes exons são interrompidos por segmentos que não codificam partes da proteína e são chamados introns que podem também conter muitas trincas. Na preparação da fita do RNA depois da transcrição, enzimas complexas realmente combinam todos os introns deixando somente a proteína atual codificada.
Recentes evidências indicam que quando as duas cópias do gene da ataxia de Friedreich são mutações contendo a repetição GAA, é a de menor número de repetições que parece ditar o início e a severidade da doença. Em outras doenças de repetição, é a maior repetição que determina a idade de início e a severidade da doença.
A ataxia de Friedreich é a oitava doença identificada com mutações de repetições de trinucleotídeos (a primeira recessiva). As outras são: doença de Huntington, SCA1, doença de Kennedy, DRPLA, SCA3, síndrome do X-frágil e distrofia miotônica. A ataxia de Friedreich é a primeira doença identificada com a repetição GAA, pois nas outras as repetições são CGG (X-frágil), CTG (miotônica) e CAG (Huntington, Kennedy, SCA1 e SCA3). A ataxia de Friedreich é também a primeira com a repetição identificada no intron, pois nas outras sete as repetições ocorrem no exon.
Frataxina (extraído de MDA e outros)
Os cientistas supõem que provavelmente a repetição GAA diminua a produção de uma proteína batizada de frataxina, uma proteína fundamental encontrada em formas de vidas simples. Existem também outras causas para a ausência da proteína frataxina; as repetições GAA são a causa da doença em 95% das mutações nos cromossomos estudados, mas em cerca de 5% das vezes, um dos cromossomos tem uma espécie diferente de mutação, chamada de “ponto de mutação”, que também acarreta uma diminuição na produção de frataxina. Até agora, não se sabe de pacientes de ataxia de Friedreich com completa falta da proteína frataxina. Todos produzem alguma frataxina, embora com provável variação de grau. Presumivelmente, embora ainda não esteja comprovado, as pessoas com maior repetição GAA produzem menos frataxina.
Desde que a ataxia de Friedreich afeta muitos tecidos e sistemas do corpo, os médicos tem teorizado que a proteína produzida por esse gene deve ser necessária em muitas espécies de células. Frataxina parece ser uma proteína normalmente encontrada nas mitocôndrias, as “casas de força” das células do corpo humano, por serem as responsáveis pela conversão de alimento em energia. Quase todas as células têm mitocôndrias, organelas vitais que produzem a energia celular. Elas são especialmente importantes nas células dos nervos e do coração.
A proteína frataxina e sua função como reguladora do ferro, um elemento essencial no metabolismo celular, na mitocôndria, tem sido exaustivamente pesquisada e estudada com base no lêvedo (levedura ou fermento de panificação), um fungo unicelular (saccharonimyces cerevisiae) utilizado na fabricação de pão, cerveja e vinho. Cerca de 30% dos genes do lêvedo são similares aos genes humanos. Assim os lêvedos – como as moscas de frutas e os camundongos – freqüentemente são utilizados no estudo da biologia e das doenças humanas. O gene do lêvedo, geneticamente similar ao gene da ataxia de Friedreich (X25), foi denominado YFH1 (Yeast Frataxin Homologue 1).
Estudos da equipe do Dr Massimo Pandolfo e de outros confirmam que a proteína frataxina, além de estar presente nas mitocôndrias das células, também desempenha alguma função na regulação da quantidade de ferro nas mitocôndrias. As mitocôndrias necessitam de ferro para realizar seu trabalho, o qual é obtido da própria célula. As células obtêm o ferro do ambiente transportando-o através de suas membranas e controlando a quantidade que deve entrar. O ferro é constantemente movido entre “compartimentos” – do exterior para o interior das células e então para o interior das mitocôndrias. Isto mantém a concentração certa em cada compartimento através dos sistemas de controle das células.
Normalmente, uma vez dentro da células, algum ferro acaba indo para dentro das mitocôndrias, onde é necessário para a produção de energia. O ferro também tem de sair das mitocôndrias para o restante das células, da qual alguma parte será eventualmente removida. A frataxina é provavelmente uma das proteínas responsáveis pela remoção de ferro das mitocôndrias e seu depósito em outra parte da célula, de onde será transportado de volta para o líquido exterior à célula. Sem a proteína frataxina, não haverá transporte para fora das mitocôndrias das células, segundo essa teoria.
Quando os cientistas observaram células de lêvedo absolutamente sem frataxina, encontraram severos danos nas mitocôndrias, provavelmente causados por intoxicação de ferro (o ferro em excesso é altamente tóxico para as células). Mas, segundo o Dr Pandolfo, as células de lêvedo, ao contrário das células humanas, não dependem realmente de suas mitocôndrias, assim o problema não é tão sério.
Nas células de lêvedo, assim como nas células humanas, o excesso de ferro nas mitocôndrias ocasiona a formação de radicais livres. As células de lêvedo se livram das mitocôndrias se isso acontece. Mas as células humanas não se livram de suas mitocôndrias e acumulam danosos radicais livres. Radicais livres são substâncias químicas que danificam as células reagindo com outras substâncias. Eles são produzidos como subprodutos em muitas reações químicas.
Infelizmente, os danos nas mitocôndrias pode ser apenas uma parte do problema nas células humanas, de acordo com o Dr Pandolfo. O outro dano pode ser um efeito secundário; como o ferro é aprisionado no interior das mitocôndrias, as células continuam incorporando ferro. É como se as células por engano sentissem a necessidade de continuar incorporando ferro, possivelmente porque seus sensores não detectam a quantidade existente na mitocôndria.
Ainda não existem condições para o início de tratamentos de pacientes com excesso de ferro, mas, se as pesquisas confirmarem como corretas as atuais especulações, a idéia seria começar um estudo piloto com pacientes para a quelação de ferro (queladores de ferro são drogas que removem o ferro das células). Corroborando essa idéia existem antigas pesquisas indicando depósitos de ferro nos tecidos de corações de pacientes com ataxia de Friedreich.
O Dr Pandolfo e vários colegas de todo o mundo concordaram em formar uma rede de clínicos e pesquisadores em ataxia de Friedreich, com o objetivo principal de desenvolver experiências clínicas para testar tratamentos para a doença.
Por enquanto, os primeiros passos são: a) provar que as células humanas reagem à deficiência de frataxina da mesma forma que as células de lêvedo; b) provar que o ferro se acumula tanto dentro como fora das mitocôndrias das células humanas; c) provar que o ferro se acumula em vários tecidos do corpo em pessoas com ataxia de Friedreich, não apenas no coração.
Antioxidantes e Quelantes (extraído de FAPG e outros)
Já existem estudos de algumas possíveis terapias baseadas no atual entendimento dos problemas subjacentes à ataxia de Friedreich. Acredita-se que o acúmulo de ferro nas mitocôndrias dê origem aos radicais livres que danificam as células. Assim sendo, potenciais opções terapêuticas incluem drogas para remover o ferro das mitocôndrias (quelação de ferro) ou drogas para neutralizar os radicais livres (antioxidantes). Existem vários antioxidantes, inclusive a coenzima Q10, que podem vir a desempenhar alguma função importante no tratamento da ataxia de Friedreich.
A única droga aprovada que remove o ferro das células é o quelador de ferro desferrioxamina, que tem sido utilizado extensivamente em condições de excesso de ferro, tal como em talassemia (uma das doenças hereditárias de sangue mais comuns em todo o mundo). Ainda não está claro se esta droga remove efetivamente o ferro das mitocôndrias. Na conferência internacional sobre ataxia de Friedreich, em Adelaide – Austrália, realizada em agosto de 1998, houve unanimidade em se considerar inadequada a utilização desta droga para o tratamento da ataxia de Friedreich, porque ela acaba removendo o ferro do interior das células, onde ele é indispensável.
Vários novos queladores de ferro estão sendo testados, alguns deles podem ser usados para remover ferro das mitocôndrias, mas também acabam removendo ferro das células. Deve ser enfatizado que estas substâncias químicas com possibilidades de um medicamento experimental estão sendo consideradas, mas muito preliminarmente.
Mesmo que a remoção do ferro das mitocôndrias possa ser obtida, ou que antioxidantes possam ajudar, isto pode ainda não representar a resposta decisiva. Até onde a remoção do ferro das mitocôndrias é recomendável é uma questão delicada e que não pode ser completa e seguramente respondida com os dados atualmente disponíveis. As pessoas com ataxia de Friedreich não têm um excesso de ferro, antes parecem ter uma má distribuição de ferro em certas células. Por isto, o Dr Massimo Pandolfo não tem concordado com a recomendação de uma dieta de ferro, que pode até se tornar perigosa, deixando por enquanto os experimentos com queladores limitados a um grupo restrito de alguns pacientes, estritamente controlados. Os antioxidantes diferem no mecanismo de ação, distribuição no organismo, etc, e estão também sendo melhor testados em grupos controlados. Porém, sendo facilmente disponíveis e geralmente seguros, muitas pessoas com ataxia de Friedreich têm tomado antioxidantes. Por enquanto o antioxidante mais promissor parece ser a coenzima Q (CoQ) e derivados, mas os dados são ainda muito preliminares.
Teste Genético (extraído da MDA, NAF e outros)
As propriedades inerentes aos ácidos nucléicos e o advento de tecnologias para o isolamento e a manipulação dos genes, possibilitam a identificação de agentes etiológicos específicos através do DNA ou RNA, diagnóstico e avaliação de doenças genéticas, diagnóstico molecular de câncer e o diagnóstico pré-natal. A utilização destas técnicas em diferentes campos abriu o caminho para a medicina prognóstica, permitindo um melhor acompanhamento clínico do paciente.
Através da análise do DNA pode-se diagnosticar e detectar portadores de inúmeras doenças genéticas. A detecção de portadores pode permitir a orientação sobre o risco que os indivíduos e familiares têm de ocorrência ou recorrência de várias doenças genéticas. Outra importante utilização é o diagnóstico pré-sintomático de doenças de manifestação tardia.
A descoberta do gene da ataxia de Friedreich proporcionou a possibilidade, até então inexistente, de confirmação de um diagnóstico clínico através de um teste genético. Esse teste tem também revelado que a ataxia de Friedreich tem um espectro muito mais largo de sintomas do que se pensava antes. Muitas pessoas com um diagnóstico clínico de SCA tem teste positivo para ataxia de Friedreich agora que o teste tornou-se disponível. Desta forma, pessoas com uma SCA ou ataxia esporádica estão sendo aconselhadas a fazer um teste de DNA para ataxia de Friedreich.
O teste genético, chamado também de teste de DNA, é uma tipo especial de teste de laboratório. O teste genético para ataxia de Friedreich utiliza uma pequena amostra de sangue para determinar se o cromossomo da pessoa testada contém a expansão de tripla repetição no gene correspondente (análise direta do gene no cromossomo 9q13). Os pontos de mutações são mais difíceis de detectar (a expansão da repetição GAA, indicando uma mutação gênica, explica cerca de 96% dos casos), mas este tipo de teste também pode ser realizado por alguns laboratórios. Os testes são requisitados por médicos e realizados em laboratórios especializados.
O resultado do teste geralmente é interpretado por um consultor genético, que pode explicar o seu significado e responder às questões pertinentes. Em quase todos os casos, o resultado do teste pode determinar definitivamente se a ataxia de Friedreich é ou não o diagnóstico correto. Embora o teste possa determinar o número de repetições presentes, esse resultado não deve ser utilizado para predizer o curso da doença.
Outros membros da família podem ser testados para verificar se são portadores ou se podem também desenvolver a ataxia de Friedreich. Testes pré-natais são também possíveis (o diagnóstico clínico, pré-natal e de portadores pode ser realizado com a indicação da expansão em ambos os progenitores, com precisão acima de 99%). As formas genéticas de ataxia podem ser precisamente distinguidas uma das outras.
No Brasil, o custo de um teste genético dessa natureza importa em aproximadamente R$ 800,00 (cerca de US$ 450). Alguns laboratórios oferecem, para determinados casos específicos, um teste de DNA gratuito. Embora o teste em si possa ser livre de encargos, todos os procedimentos para remessa do material (amostra de sangue) devem correr por conta do interessado. Mais recentemente, algumas modalidades de planos de saúde passaram a cobrir os custos de determinados testes genéticos.
Para maiores informações sobre os testes genéticos veja Genetic Testing – General Information e Ataxia Gene Testing.
Pesquisa Atual
Após a descoberta do gene responsável pela ataxia de Friedreich e a proteína produzida pelo mesmo, o próximo passo lógico era a criação de um camundongo modelo (mouse model). Isso permitiria aos pesquisadores estudar as regras da frataxina e os efeitos de diferentes tratamentos.
Até o momento tudo o que se sabe é que quando menos frataxina é produzida, maior parece ser a acumulação de ferro nas mitocôndrias das células. Até agora somente se tinha conseguido produzir camundongos totalmente deficientes de frataxina e eles mostraram ser inviáveis.
A boa notícia é que recentemente nasceu a primeira cobaia com repetição GAA, em torno de 250. Deve-se esperar agora que ele atinja 5 semanas, para se reproduzir e então separar os normais, portadores e com ataxia de Friedreich. Se tudo correr bem isto significará um enorme passo adiante.
As experiências para inserir uma repetição GAA no gene frataxina foram realizadas pelo Dr Massimo Pandolfo, Jerry Kaplan e Julie Smith e foram comunicadas na recente conferência de ataxia de Friedreich em Bethesda, Maryland – EUA. Embora o projeto esteja progredindo bem, é muito cedo para afirmar seu sucesso. Mesmo quando camundongos com expansão GAA em seu gene frataxina estiverem disponíveis, não há nenhuma garantia de que eles serão afetados por uma doença que constitua um modelo para a ataxia de Friedreich.
Para uma melhor compreensão do recente histórico e da evolução das pesquisas e experiências a respeito da ataxia de Friedreich, veja neste site os seguintes artigos traduzidos:
• Mensagem para Pacientes Recentemente Diagnosticados e suas Famílias – FARA: mensagem contendo diversas observações a respeito do diagnóstico e das características da ataxia de Friedreich.(http://br.geocities.com/ataxianet/artigos/message.html)
• Ataxia de Friedreich: Novos Desenvolvimentos e Perspectivas – Dr Massimo Pandolfo (publicado em Generations/NAF – junho/1999): artigo que apresenta uma síntese do histórico e da situação das pesquisas e experiências em ataxia de Friedreich. (http://br.geocities.com/ataxianet/artigos/perspectivas.html)
• Medicamentos Experimentais para Ataxia de Friedreich – Michel Koenig (publicado em Euro-Ataxia/Newsletter – agosto/1999): artigo abordando a chamada “experiência francesa” – o experimento de um medicamento (Idebenone) para o tratamento da ataxia de Friedreich -, produzido por um laboratório japonês e sendo testado na França.(http://br.geocities.com/ataxianet/artigos/drugtrials.html)
• Atualização na Pesquisa da Ataxia de Friedreich – Dr Massimo Pandolfo (publicado em Generations/NAF – setembro/2000): apresentação sobre a atual situação das pesquisas que estão sendo desenvolvidas para o estudo da ataxia de Friedreich.(http://br.geocities.com/ataxianet/artigos/faupdate.html)
• Camundongo Modelo com Ataxia de Friedreich (resumo de artigo publicado em Nature Genetics em fevereiro/2001): modelo de camundongo com ataxia de Friedreich apresenta cardiomiopatia, disfunção neurossensorial e deficiência enzimática de ferro-enxofre seguidas de acumulação intramitocondrial de ferro.(http://www.abahe.org.br/Ataxianet/artigos/mousemodel.html)
• O Que Sabemos Sobre Ataxia de Friedreich e Como Desenvolveremos a Cura – Dr Massimo Pandolfo (publicado em Generations/NAF – junho/2001): apresentação do Dr Pandolfo no último encontro anual da NAF, relatando os complexos e contínuos avanços nas pesquisas para a compreensão e cura da ataxia de Friedreich. (http://br.geocities.com/ataxianet/artigos/facure.html)
• Era uma Vez um Rato… – Michael Morgan (publicado em Euro-Ataxia/Newsletter – julho/2001): artigo sobre a criação do modelo de camundongo com ataxia de Friedreich. (http://br.geocities.com/ataxianet/artigos/eraumavez.html)
• Ataxia de Friedreich, 5 Anos Depois: Melhor Compreensão, Novas Esperanças – Pierre Rustin (publicado em Euro-Ataxia/Newsletter – outubro/2002): artigo resumindo os avanços nas pesquisas sobre a ataxia de Friedreich.(http://br.geocities.com/ataxianet/artigos/fa5years.html)
• Terapias para Ataxia de Friedreich (publicado em Euro-Ataxia/Newsletter – outubro/2002): artigo sobre os tratamentos atualmente utilizados em ataxia de Friedreich.(http://br.geocities.com/ataxianet/artigos/terapiasfa.html)
• Ataxia de Friedreich Entra na “Era do Tratamento” – Dan Stimson (publicado na revista Quest da MDA – outubro/2002): considerações em torno dos avanços no tratamento da ataxia de Friedreich, incluindo ainda dois artigos complementares.(http://br.geocities.com/ataxianet/artigos/eradotratamento.html)